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    11选五缩水安卓软件:妇科手术泌尿系损伤诊治与预防.ppt 29页

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    妇科手术泌尿系统损伤 诊治与预防 提 纲 输尿管损伤 原因 类型 表现 诊断 治疗 预防 病例分析 膀胱损伤 原因 诊断 治疗 病例分析 泌尿系损伤的诊治流程 Anatomy 输尿管损伤 输尿管的解剖走行 手术损伤输尿管原因 输尿管局部位置移位 宫颈肌瘤, EM粘连严重, 盆腔炎 手术损伤输尿管原因 术中出血处理不当:盆腔出血,盲目钳夹及缝扎致输尿管受损(缝针) 手术中操作不当:如高位结扎卵巢动静脉(剪切),打开输尿管隧道时易损伤输尿管。 输尿管损伤类型 结扎,切断:上段输尿管积水、肾盂积水,终至肾功能丧失(缝扎) 管腔部分损伤:输尿管包膜、肌层及输尿管腔缝扎,结果造成输尿管瘘 管壁受损,但未损及粘膜:局部狭窄及成角和上段输尿管扩张 输尿管损伤临床表现 如单侧输尿管完全被结扎,可能有腰胀,亦可能无症状 若双侧被结扎,则表现为无尿 漏尿常为输尿管损伤首发表现 漏尿发生时间:如机械损伤,术后短时间即发生,部分可在术后4-5天出现;如为电损伤,可在术后2-4周出现(腹腔镜电损) 输尿管损伤诊断-病史 了解手术史及手术情况 术中有无出血或其他意外 何时漏尿 是否有自主排尿 若有漏尿并同时又能自主排尿,则可能为一侧输尿管损伤。 输尿管损伤诊断-辅助检查 膀胱注射美蓝溶液: 静脉注射靛胭脂:于10-20 分钟后阴道内可见蓝色液体,提示有输尿管阴道瘘。 B 超:可发现上段输尿管扩张及肾盂积水,也可发现腹腔或盆腔积液。 静脉肾盂造影:可明确损伤部位,了解肾功能受损情况。 膀胱镜检查 膀胱镜检输尿管插管,如导管上行受阻,提示有梗阻,为损伤部位。 输尿管损伤处理-处理原则 术中术后,一旦发现输尿管损伤,应及时采取措施。 处理方法 首先了解肾功能情况 对受损侧肾功能已完全丧失或极度受损并有漏尿者则作肾切除 肾功能已完全丧失而无症状可以保守观察,不需处理 肾功能尚好者,尽快手术以解除漏尿症状,否则可使肾功能恶化。 输尿管损伤处理 如损伤小,膀胱镜下输尿管插管顺利,可置入双“J”管,2-3个月后取出,多能自行愈合。 如损伤大,可行输尿管端端吻合。 如果输尿管损伤长度较大,无法行端端吻合,可行输尿管膀胱置入术; 如果输尿管缺损较多,无法行膀胱置入术,则可考虑行自体肾移植。 输尿管损伤预防 了解易损伤部位:输尿管跨越髂血管处、输尿管与子宫动脉交叉处、输尿管进入隧道及膀胱处。 术中出血处理:止血时要谨慎,切勿盲目钳夹止血。 对子宫颈、子宫峡部肌瘤应先切除肌瘤再作全子宫切除术。 患者54岁子宫内膜腺癌 行筋膜外全子宫+双附件切除术 +盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术+阑尾切除术 手术顺利,返SICU 术后观察 D1: 盆腔引流液490ml,美兰试验阴性 D2: 引流液720ml,肌酐1667umol/L D3: 腹部B超“左肾盂扩张,腹膜后积液” IVP示“高度可疑左输卵管尿瘘” 膀胱镜检:左输尿管梗阻,尿瘘不除外 急诊剖腹探查 见左输尿管自跨越髂嵴动脉水平以上长约12cm均呈黑色坏死 由于坏死输尿管较长,难以端端吻合 行左肾自体移植术 术后45天拔除腹腔引流管 术后48天拔除尿管 术后57天拔除D-J管 膀胱损伤-原因 有手术史,广泛粘连,打开腹膜时伤膀胱 膀胱与宫颈粘连严重,钝性推膀胱时 缝合阴道残端或子宫下段切口时, 缝线穿透膀胱壁。(膀胱缝线) 膀胱损伤诊断 损伤累及膀胱全层:立刻有尿液流出 膀胱肌层轻度损伤, 粘膜完整:可无任何临床表现 肌层损伤严重, 或丝线穿透膀胱全层, 可出现膀胱瘘。 膀胱损伤 膀胱阴道瘘:阴道检查可见阴道有尿液流出 膀胱瘘和输尿管瘘同时存在:需膀胱镜检查及逆行输尿管插管检查或静脉肾盂造影方可得到证实。 膀胱损伤处理 术中发现:立即修补,留置尿管7-10天 术后早期发现:应立即探查并行修补术 术后数月发现:控制炎症后, 切除炎性肿块及受累膀胱壁, 缝合修补膀胱。 对膀胱阴道瘘的病人, 应在3 个月后行膀胱阴道瘘修补术。 膀胱损伤预防 术前应尽可能了解病变与膀胱的关系 严格掌握手术指征 充分估计手术中的难点 对疑有病变累及膀胱者, 术前应请泌尿外科医师会诊 术者应熟练掌握盆腔的局部解剖 经腹子宫切除术时,推离膀胱应超过宫颈外口 缝合阴道残端时要保证缝针不穿透膀胱壁 患者 33岁 宫颈鳞癌Ⅰb1 术后观察 D1 淋巴引流液300ml,腹腔引流80ml D2 淋巴引流80ml,腹腔引流150ml D4 淋巴引流0ml 腹腔引流70ml,拔除淋巴引流管 D6 出现阴道流水,肌酐为5.3mmol/L (参考值 840-13260mmol/L) D12 阴道排液未减少,美兰试验(

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